Punção lombar

O que é a punção lombar?

A punção lombar é um procedimento médico destinado a recolher líquido cefalorraquidiano para análise.
O líquido cefalorraquidiano (habitualmente chamado apenas LCR ou liquor) é um líquido que se encontra dentro do crânio e da coluna e no qual tanto o cérebro  como a medula espinhal estão mergulhados. O LCR tem como funções proteger o cérebro de agressões mecânicas, químicas e infecciosas, levar nutrientes e hormonas e eliminar produtos tóxicos.

Em que situações é preciso fazer uma punção lombar?

O estudo do LCR retirado durante uma punção lombar pode dar muita informação sobre as doenças que afectam o cérebro e a medula espinhal.
Nalgumas doenças, o estudo do LCR é a análise mais importante para ter a certeza do diagnóstico:
-meningites (infecções das meninges, muitas vezes por bactérias)
-encefalites (infecções do cérebro, geralmente por vírus)
-vasculites (inflamações dos vasos sanguíneos do cérebro)
-hemorragia subaracnoideia (quando um vaso sanguíneo rompe para dentro do local onde circula o LCR)


Noutras, os resultados das análises do LCR têm de se juntar a outros exames para fazer o diagnóstico:
-síndrome de Guillain-Barré (inflamação dos nervos que fazem mexer os braços e as pernas)
-esclerose múltipla
-sarcoidose


Noutras as análises do LCR podem ajudar a descobrir o diagnóstico. É o que acontece em alguns casos de suspeita de doença de Alzheimer, por exemplo.


Como se faz uma punção lombar?

Para fazer a punção lombar, o doente é deitado de lado e colocado enrolado sobre si mesmo (como o bebé dentro da barriga - posição fetal). Esta posição permite alargar os espaços entre as vértebras da coluna e facilitar o procedimento.

Em seguida a pele do fundo das costas é desinfectada e é colocada uma pequena quantidade de anestésico local para adormecer a pele e os músculos. Por vezes pode ser utilizada também uma pequena anestesia nas veias, para adormecer o paciente.
Depois o médico introduz uma pequena agulha que vai passar pelo espaço entre duas vértebras até chegar ao reservatório onde se acumula o LCR. Este reservatório situa-se no fundo da medula, pelo que não há o perigo de esta ser atingida.
Uma vez introduzida a agulha, é preciso deixar que o líquido saia naturalmente, gota a gota, para recipientes próprios, o que pode demorar alguns minutos. Durante esta fase, completamente indolor, é importante que o paciente permaneça calmo e sem se movimentar.
Após a recolha, o médico pedirá ao doente para respirar fundo, sendo então retirada cuidadosamente a agulha. Finalmente, é colocado um penso no local e o doente pode regressar ao domicílio.

Quais os riscos da punção lombar?


A punção lombar é um procedimento muito seguro, executado por médicos treinados e conhecedores. Contudo, como todas as intervenções médicas, têm alguns riscos, que deve conhecer.

A complicação mais frequente é dor de cabeça, que aparece nas primeiras horas após a punção e melhora bastante quando o doente se deita. Se tiver dor de cabeça, tente permanecer deitado. Beba muitos líquidos, especialmente com cafeína (chá, café, bebidas de cola). Tome medicação para as dores. Se a dor de cabeça durar 2 ou mais dias, ficar pior ou se acompanhar de vómitos ou febre, contacte o seu médico.

Complicações muito mais raras são:
- a formação de um pequeno hematoma no local da picada, que é reabsorvido com o tempo, mas pode dar dor no local durante uns dias. Se a dor persistir contacte o seu médico.
- o adormecimento transitório de uma perna durante alguns dias. Se sentir fraqueza ou o formigueiro persistir contacte o seu médico.
- uma infecção das meninges (meningite). Contacte o seu médico em caso de febre ou dor de cabeça que não melhora quando se deita.




Vou fazer uma punção lombar, como me devo preparar?

A preparação de uma punção lombar não exige cuidados especiais. Contudo, devem ser evitadas refeições abundantes 1h antes do procedimento e é aconselhável vestir roupa confortável que permita expôr facilmente a pele do fundo das costas.
Doentes que estão a fazer medicamentos anticoagulantes (que exigem controlo periódico do sangue) devem avisar o médico e necessitarão provavelmente de os suspender uns dias antes.
Avise também o seu médico se souver que tem qualquer problema da coagulação, se sangrar ou fizer nódoas negras com facilidade ou se tiver plaquetas baixas.
Por uma questão de comodidade, deve também esvaziar a bexiga antes de fazer a punção lombar.
Finalmente, e porque após a recolha pode sentir-se um pouco tonto, nunca deve ir sozinho fazer a punção lombar. Leve sempre alguém que o possa acompanhar no regresso a casa.

O que devo fazer depois da punção lombar?

Depois da punção lombar pode regressar a casa, com a sua companhia. Ao chegar a casa deve permanecer deitado ou em repouso, conforme instruído pelo seu médico.
Beba muita água, chá e outros líquidos.
Se gostar, tome café ou bebidas com cafeína (colas, iced tea, etc).
Se sentir dor de cabeça, tente permanecer deitado e tome medicação para as dores, conforme combinado pelo seu médico.
No dia seguinte pode retomar a sua actividade. Se ainda sentir dor de cabeça ligeira, tome alguma medicação. Se for necessário, tente permanecer deitado.

Quanto tempo demora o resultado?

Dependendo dos exames pedidos, o resultado de uma punção lombar pode demorar entre algumas horas (em situação de urgência) e várias semanas (na maioria das doenças do ambulatório).

Video - o que é a esclerose múltipla

Este vídeo, em português, é uma boa introdução à doença. Ilustrado em 3D, explica o que é a mielina e como ela é atacada "por engano", desencadeando a doença.

Neurolupus

O lupus eritematoso sistémico é uma doença autoimune (portanto em que o nosso sistema imune ataca partes do nosso corpo) de causa desconhecida, que atinge sobretudo mulheres em idade jovem. Nesta doença existe produção de anticorpos contra diversas moléculas (proteínas e mesmo DNA) que são muito comuns em muitos tipos de células. Por isso o lupus atinge vários orgãos, de um modo generalizado (daí o nome de sistémico), entre os quais a pele, as articulações, os rins, os pulmões e, em alguns doentes, o sistema nervoso.

O neurolupus, como é conhecida esta última forma de doença, manifesta-se por dores de cabeça, alterações psiquiátricas (a depressão é muito comum), AVCs ("tromboses cerebrais") e mesmo crises epilépticas.

O diagnóstico de lupus é feito com base no quadro clínico característico e na detecção (e na quantidade) de anticorpos característicos (por exemplo, anti-nucleares). Já o diagnóstico de neurolupus assenta, num doente com lupus, na apresentação clínica e nos exames de imagem (Ressonância Magnética Nuclear).

Como quase todas as doenças mediadas por anticorpos, também o lupus é tratado com medicamentos imunossupressores. Os mais comuns no tratamento do neurolupus são os corticosteróides (cortisona), embora se utilizem muitos outros, como a azatioprina, a ciclosporina ou o micofenolato mofetil.

Acetato de glatirâmero

O acetato de glatirâmero (Copaxone(R)) é uma mistura de várias pequenas proteínas (octapéptidos) cuja composição é semelhante à de algumas proteínas da mielina, que são alvo do ataque do sistema imune. Este medicamente tem, aos olhos do sistema imunitário, um "aspecto" semelhante ao da mielina, mas faltam-lhe outros mecanismos de activação das células imunes, normalmente presentes nas lesões. Deste modo, é capaz de moderar a resposta de ataque daquelas células, ensinando-as a reconhecer aquele material (e o material semelhante) como "amigo".

O acetato de glatirâmero é um medicamento injectável, administrado por via subcutânea (por baixo da pele, como a insulina) diariamente. Estudos controlados contra placebo (medicamento sem princípio activo) mostraram que o tratamento com acetato glatirâmero nas formas de esclerose múltipla com surtos reduzia em média, no grupo de doentes tratados, o número de surtos por ano em cerca de 30%, sendo considerado por isso de eficácia semelhante aos interferões.

É um medicamento seguro, cujos principais inconvenientes são reacções no local da injecção, nomeadamente a formação de nódulos duros e dolorosos ou, mais raramente, pequenas úlceras (feridas) na pele. Por vezes, também pode causar sensações incomodativas de palpitações e aperto torácico.

Interferão beta

Os interferões são moléculas produzidas em grande quantidade pelo nosso próprio sistema imunitário para o combate às infecções, sobretudo causadas por vírus, e têm também um papel na regulação da resposta imunitária. Devido a estas propriedades, alguns subtipos de interferões utilizam-se como medicamentos: por exemplo o interferão alfa é utilizado no tratamento da hepatite C e o interferão beta é um dos principais tratamentos aprovados para uso na esclerose múltipla.

Não se sabe bem o modo como o interferão beta actua em doentes com esclerose múltipla, mas parece funcionar como um sinal de cessar-fogo, indicando às "tropas" a altura de baixar as armas e regressar ao quartel porque o inimigo já está "controlado". Existem 3 medicamentos contendo interferão beta disponíveis em Portugal: interferão beta-1a intramuscular (Avonex(R)), interferão beta 1a subcutâneo (Rebif(R)) e interferão beta-1b subcutâneo (Betaferon(R)). Estudos controlados contra placebo (medicamento sem princípio activo) mostraram que o tratamento com interferão beta apenas tinha benefício nas formas de esclerose múltipla com surtos (não naquelas progressivas sem surtos) e reduzia em média, no grupo de doentes tratados, o número de surtos por ano em cerca de 30%.

Apesar de praticamente não existirem estudos de comparação, a eficácia das diferentes preparações de interferão parece ser semelhante. A principal diferença entre as 3 preparações é o modo de administração: enquanto o Avonex(R) é dado por via intramuscular (na nádega) uma vez por semana, os outros são dados por via subcutânea (tipo insulina) 3 vezes por semana (Rebif (R)) ou dia sim dia não (Betaferion (R)).

O principal efeito secundário dos interferões é a ocorrência, com cada injecção, de dores musculares, dores de cabeça, fadiga e febre, semelhante à de uma quadro de gripe, que pode ser melhorado ou até prevenido pela toma de um analgésico/antipirético. Felizmente este é um efeito que tende a desaparecer com o uso repetido. Outro incoveniente do uso de interferões, particularmente os subcutâneos é a ocorrência de inflamação no local da injecção, formação de nódulos duros e dolorosos ou, mais raramente, pequenas úlceras (feridas) na pele. Geralmente estas lesões locais estão relacionadas com mau uso dos injectores e não respeito da técnica correcta, e podem ser corrigidas. Outros efeitos do interferão, como alterações da tiróide, das células do sangue ou do fígado, são bastante mais raros e obrigam apenas a vigilância com análises de sangue periódicas para ajuste da medicação.

Corticóides

Os corticóides (corticosteróides) são fármacos da mesma família que uma hormona natural, o cortisol, que é produzida diariamente pelo nosso organismo. O cortisol influencia muitos processos do corpo, desde o sistema imunitário à produção de energia, actuando também no osso, pulmões e cérebro, por exemplo. O corticóides sintéticos (vulgarmente conhecidos por "cortisona") partilham também as mesma acções, embora se tenham desenhado moléculas mais específicas, por exemplo que actuam preferencialmente no sistema imune ou preferencialmente no rim.

Nas doenças neuroimunológicas os corticóides usam-se como imunossupressores, ou seja para suprimir (parar) a actividade do sistema imune, que nestas doenças está descontrolado e ataca o sistema nervoso (ver neuroimunologia). A metiprednisolona é utilizada, por administração endovenosa (na veia), em altas doses (1gr/dia) e por períodos de tempo curtos (3 a 5 dias), para tratar episódios agudos (surtos) em doenças como o neuroBehçet, a Esclerose Múltipla, a neuroSarcoidose ou o neuroLupus. Para tratamento prolongado, de modo a evitar recaídas da doença, utiliza-se, em doses muito mais baixas e por via oral, a metilprednisolona ou a prednisolona. De notar que este tratamento prolongado não está indicado, por exemplo, na esclerose múltipla.

Apesar de serem muito específicos, nenhum dos corticóides utilizados é isento das outras acções, que se manifestam, sobretudo em uso prolongado e em altas doses, como efeitos indesejados (ou secundários). Entre estes contam-se o aumento de peso e a deposição de gordura no tronco, pescoço e face, o aumento dos níveis de açucar no sangue, a erosão da mucosa do estômago, a osteoporose, o enfraquecimento do cabelo e da pele e até algumas alterações cognitivas.

Ainda assim o balanço a favor dos corticóides, dada a sua eficácia e rapidez de acção, é positivo, desde que utilizados nas indicações aprovadas, nas doses mínimas eficazes, pelo menor período de tempo possível e acompanhados das medidas preventivas adequadas.

Neuroimunologia

1. O que é a neuroimunologia?

A NEUROLOGIA é a especialidade médica que trata das doenças do sistema nervoso (cérebro, medula espinhal e nervos periféricos).
A IMUNOLOGIA é a ciência que estuda o sistema imune (o sistema que nos defende contra infecções e outras agressões).
A NEUROIMUNOLOGIA é a sub-área da neurologia que se dedica ao estudo e tratamento das doenças do sistema nervoso que são provocadas por alterações do sistema imune. A maioria das vezes são doenças em que o sistema imune ataca, por engano, as nossas próprias estruturas (neste caso cérebro, medula, nervos) ou seja, doenças auto-imunes.

2. Exemplos de doenças neuroimunes

A doença mais conhecida é talvez a esclerose múltipla, mas há muitas outras como o síndrome de Guillain-Barré, a miastenia gravis, as vasculites do sistema nervoso e o síndrome de Susac.
Também há doenças em que o ataque não se restringe ao sistema nervoso, mas ataca também outros orgãos do corpo (pele, rim, coração, pulmões, intestinos, olho, etc). Entre estas doenças autoimunes contam-se a doença de Behçet, a sarcoidose, o Lupus eritematoso sistémico, as granulomatose de Wegener, o síndrome de Churg-Strauss e a poliarterite nodosa.